پوشش درمان تکمیلی افراد فاقد بیمه نامه را به راحتی می توان به نتیجه رساند

شرکت های بیمه بازرگانی برای افزایش سهم بازار خود وارد هماوردی نفس گیر با یکدیگر شده اند که منجر به افزایش هزینه های خسارت و در نهایت زیان این شرکت ها در زمینه بیمه تکمیل درمان می شود.

از طرفی، سال هاست که بیماران با وجود اینکه بخش بزرگی از درآمد خود را بابت پرداخت حق بیمه برای بیمه های گوناگون هزینه می کنند اما هنوز به رضایت در این زمینه نرسیده اند و با وجود گوناگونی انواع بیمه های پایه و بازرگانی، بخشی از خدمات درمانی همچنان تحت پوشش بیمه قرار ندارد.

پوشش محدود بیمه‌های پایه و هزینه‌های چشمگیر درمان نارضایتی برخی ازبیمه گذاران را به دنبال داشته است.

ناگفته نماند، با وجود اینکه شرکت های بیمه گر با تمام تلاش خود با مراکز درمانی قرارداد بسته اند، پزشکانی هم درآن مراکز وجود دارند که همچنان با بیمه ها تن به کار نمی دهند.

هر چند که صنعت بیمه اکنون خسارت ها را به موقع پرداخت می کند اما اضافه دریافتی برخی از مراکز درمانی  عدم رضایت بیمه گذاران را به دنبال داشته است.

مجید گرشاسبی، معاون فنی بیمه های زندگی شرکت بیمه سرمد در گفت و گویی که در کتاب "سال های بنفش" از او منتشر شده،  به بررسی چالش های بیمه درمان در صنعت بیمه کشور پرداخته که از نظر می گذرد:

وضعیت درمان و بیمه نامه های درمانی، در سال هایی که گذشت تا چه حد، دچار آسیب های جدی شد؟

مجید گرشاسبی: در هشت سال گذشته، چهار نوع تعرفه شکل گرفت: تعرفه های دولتی، عمومی غیردولتی، خیریه ای و خصوصی.

قبلا یک نوع ارزش ریالی تعریف شد و مراکز را برحسب ضریب این واحد می سنجیدند و خود این، باعث بی نظمی در صنعت بیمه بود که برخی از مراکز را نهایتا با ضریب 8 می پذیرفتند و از آن طرف هم گاهی، میان بیمه گذار و بیمه گر چالش هایی ایجاد می شود.

اصلی در بیمه به نام اصل هم ترازی وجود دارد که مطابق با آن، گاهی اوقات در مراکز، به شکل دلخواه این صورت حساب ها ارزیابی و پرداخت می شد.

خوشبختانه با این چهار تعرفه، خیلی از مشکلات موجود برطرف شد.

اگر بیماری به بیمارستان خصوصی یا خیریه ای مراجعه کرد، دولت تعرفه آن را مشخص کرده و هنوز هم این رویه ادامه دارد.

اما یکی از مشکلات موجود این بود که کتاب ارزش های نسبی، جای کتاب کالیفرنیا را گرفت، حدودا 241 درصد، ارزش ریالی بسیاری از خدمات افزایش یافت.

پیش از آن، چالش های زیر میزی به شدت پررنگ بود و از آن طرف، پزشکان دست به عمل نمی شدند؛ ولی در یک مرحله از زمان، ایجاد این چهار نوع تعرفه که البته اکنون هم وجود دارد، باعث ایجاد برقراری نظم شد.

اما متاسفانه بازهم پزشکان رعایت ارزش ریالی واحدها و ضرایب را نکردند و بی نظمی هایی هم شکل گرفت.

صنعت بیمه هم با توجه به این تورمی که وجود دارد، نتوانسته حق بیمه واقعی خود را دریافت کند و یکی از ضعف هایی که اکنون وجود دارد و شرکت ها دچار آن هستند، این است که هر رشته بیمه ای ریسک خود را دارد،ولی رقابت های نابسامانی که در صنعت بیمه وجود دارد، چالشی را برای شرکت های بیمه ای در رشته درمان ایجاد کرده و علی رغم تغییراتی هم که وجود دارد، حق بیمه های کم، خسارت و تورم بالا، ضریب خسارت  بالایی را برای رشته درمان ایجاد کرده است.

اگر به عنوان یک اشتباهی که درسال های گذشته تکرار شده و از این به بعد، باید برای جلوگیری از تکرار آن در حوزه درمان، توجه کرد، چه نکاتی است؟

گرشاسبی: نیازمندی های درمان جامعه بسیار بالا است.

با توجه به تعداد و تنوع مراکز درمانی موجود در جامعه، بیمارستان ها و مراکز دولتی، پاسخگوی نیاز این مقدار جمعیت نیستند.

اما وضعیت درمان، وضعیت بهینه ای نیست؛ چون رقابت های ناسالم در آن وجود دارد و آسیب جدی هم به صنعت بیمه وارد می کند؛ باید فروش بیمه های درمان قانونمند باشد.

زمانی، فروش بیمه های ثالث برای صنعت بیمه آسیب زا بود.

متاسفانه در حوزه درمان هم این اتفاق درحال وقوع بوده و درمان به عنوان ویترین برای جذب سایر پرتفوی ها می دانند و در آنجا یک خود زنی هایی شکل گرفته و درکیفیت ارائه خدمات هم مشکل ایجاد شده است.

بیمه مرکزی به عنوان یک نهاد ناظر، باید شرایط نرخ درمان را ملاحظه کند و با توجه به آمار موجود، روند غلط را اصلاح کنند.

یعنی برای این نرخ درمانی که با لحاظ همه شرایط، تورم، تعرفه ها و نوع مراکز درمانی فروخته می شود، اصولی را بگذارند که نرخ درمان یا حق بیمه درمان اصلاح شود.

اما چرا شرکت های بیمه ای از این روند ناراضی هستند، این امر برگرفته از مواردی است که در اجرای آیین نامه ها، بیمه گرها ملزم به رعایت مواردی شده اند که مردم عادی از آن اطلاع ندارند.

در آیین نامه دارو آمده که فروش دارو، صرفا مازاد بر سهم بیمه گر پایه است.

در اجرا، این امر قابلیت اجرا ندارد.

معنی صرفا مازاد برسهم بیمه گر پایه، این است که بیمه گر پایه باید این دارو را تحت پوشش قرار دهد و کسی که نمی دهد، چه خواهد شد؟

این قانون برای بیمه ای شده ای که حق بیمه برای دارو پرداخت می کند، دست و پاگیر است.

با یک کالبد شکافی، معضلات بخش درمان و صنعت بیمه کشور در حال حاضر چیست؟

گرشاسبی: درخصوص نارضایتی از شرکت های بیمه ای، فقط بیمه گر مقصر نیست.

بیمه گر یک تعهدی را فروخته و یکی از علل نارضایتی درصدی از مردم، عملکرد ضعیف مراکز درمانی و اضافه دریافتی پزشکان است.

علی رغم اینکه شرکت های بیمه گر با تمام تلاش خود با مراکز درمانی قرارداد بسته اند که البته خیلی از مراکز درمانی هم برای عقد قرارداد به سختی پای میز مذاکره می آیند، پزشکانی هم درآن مرکز وجود دارند که همچنان با بیمه ها تن به کار نمی دهند.

با وجود برخی اعتراضات درمورد پرداخت توام با تاخیر دیون صنعت بیمه، ولی صنعت بیمه در این زمینه بازنگری کرده و خسارت ها اکنون به موقع پرداخت می شوند؛ ولی این اضافه دریافتی ها در مراکز درمانی باعث اعتراضات شده است.

هرچند که اکنون می توان با اصلاح آیین نامه، پیشگیری قبل از درمان را در بیمه نامه درمان تکمیلی لحاظ کرد.

نرخ تعرفه ها هم سال به سال در حال افزایش هستند و می توان آن را به صورت دقیق با قانون خاص در حق بیمه ها اعمال کرد.

اگر جامعه آمریکا را بخواهیم مثال بزنیم؛ مثلا با توجه به جامعه 300 میلیونی آمریکا و جامعه 80 میلیونی ایران، چند آنژیو گرافی و ام آر آی در آمریکا انجام می شود و چند مورد در ایران انجام می شود؟

همه این ها درحال خارج کردن ارز از مملکت هستند؛ بعد بیمه گذاران ما امسال این جا و سال بعد آن جا بیمه هستند وجالب این جا است که خیلی از بیمه گذاران با هدف خاصی این کاررا می کنند.

ازاین شرکت با یک ضریب خسارت و با یک آسیب، به یک شرکت بیمه ای دیگر می روند.

با توجه به معضلات جدی موجود در حوزه درمان، نکات خود را جمع بندی بفرمایید؟

گرشاسبی: اولین چیزی که الان برای بخش درمان درکشور لازم است، اصلاح مبانی نرخ درمان و واحد نظارت است، یعنی بیمه مرکزی، این را باید مانند حق بیمه شخص ثالث الزام آورکند.

عوامل متعددی مثل دستورات از بالا به پایین، اثر فنی و علمی را از بین برده و شرکت های بیمه مجبور به ارائه حق بیمه هایی می شوند که واقعی نیست و عواقب این موضوع، درضریب خسارت های بالا، در کاهش کیفیت ارائه خدمات و در نارضایتی مشتریان موج می زند.

ایجاد یک رویه کارشناسی صحیح، برگزاری کلاس برای کارشناسان ارزیاب خسارت دررشته های پزشکی یا پیراپزشکی اندک بوده و افرادی که می آیند، به اختصارات و اصطلاحات پزشکی مسلط نیستند و در برخی  از این مواقع، هزینه های پرداختی، باعث افزایش ضریب خسارت شرکت ها هم می شود.

باید افرادی که به عنوان کارشناس درمانی در شرکت ها مشغول به فعالیت می شوند بر رشته تخصصی پزشکی ویا پیرا پزشکی مسلط باشند زیرا با توجه به کلاس های آموزشی در حین کار، راحت تر می توانند درامور کاری پیشرفت کنند.

توصیه این است که بیمه مرکزی زیر ساخت ها را با توجه به توان مالی، قدرت ارائه خدمات و تیم های کارشناسی شرکت ها رتبه بندی کند.

درحال حاضر، برخی  ازشرکت ها، دست به جذب هر پرتفویی می زنند.

آسیب اینکه ، یک شرکت بیمه بد کار می کند، در نگاه بیمه شده ها و تصور مردم این است که بیمه ها از مردم پول می گیرند، ولی خدمت خوبی ارائه نمی دهند.

آن چیزی که الان الزامی است، این است که این مبانی نرخ درمان اصلاح و با یک دستورالعمل خوبی ارائه شود.

پیشنهاد می شود پوشش درمان برای جامعه فاقد بیمه درمان تکمیلی هم اجرایی شود؛ بیمه این افراد را به راحتی می توان با یک بودجه مناسب و بایک جدول تعهدات خوب ،جمع بندی کرد.

استفاده از مراکز درمانی دولتی با پرداخت های رقم حق بیمه مناسب هم روش خوبی است.،چون بیمارستان های دولتی هم از نبود نقدینگی و بودجه کافی رنج می برند.